様式第1号(第2条関係)

（記入例）富山市まちなか賑わい広場等使用承認申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〇〇年〇〇月〇〇日
申請者	氏名(団体の名称及び代表者の氏名)	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　株式会社〇〇　　代表取締役社長〇〇	
	住所(所在地)	　930-0083　富山市総曲輪〇丁目〇番〇号	
	取扱責任者氏名	富山　太郎	電話番号	　076-407-4400	
　　　　　　
次のとおり富山市まちなか賑わい広場等を使用したいので申請します。
広場名称	グランドプラザ	
行事名称	焼きそば販売	
使用日時	　　　〇〇年　〇月　〇日(〇)　　10時から　22時まで
　　　〇〇年　〇月　〇日(〇)　　10時から　22時まで	
使用区分	　☑　行為使用(条例第3条第1項の規定によるもの)
　□　専用使用(条例第5条第1項の規定によるもの)	
使用内容	
移動販売車での焼きそば販売
	
附属設備等	大型映像・音響装置	　□　使用する
（　　　 時間）
　☑　使用しない	その他施設	　☑　使用する
　(昇降式舞台・水道・電気・排水
その他(　　　　　　　　)）
　□　使用しない	
	可動式映像表示装置	　□　使用する
（２段積みでの使用　有・無）
　☑　使用しない	ステー
ジ	

記　　入　　不　　要

□　使用する
□　使用しない	
	備品	品名	数量	品名	数量	
		
記　　入　　不　　要

						
販売行為	☑有 ・ □無	飲食行為	☑有 ・ □無	
使用区分が専用使用の場合における条例第３条第１項
第１号、第２号又は第４号に掲げる行為をする者の数	
記　　入　　不　　要

利用料金又は使用料	

記　　入　　不　　要

円	備考欄
搬入・設営　：8～10時
イベント開催：10～18時
撤去・搬出　：18～20時
複数日の場合は、こちらに追記してください。	
附属設備使用	円		
小計	円		
減免額	円(　　　　％)		
総計	円		

　　　　　備考
1　行事の企画書等使用内容の詳細がわかる書類を添付してください。
2　特別の設備を施す場合は、設計図面等を添付してください。
3　搬入、搬出等の作業を行う時間帯を備考欄に記入してください。